小儿腺病毒性肺炎

流行病学：腺病毒肺炎是小儿发病率较高的病毒性肺炎之一，腺病毒一般通过呼吸道传染。在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清学研究说明，生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒特异抗体，此后一直到2岁抗体缺乏，2岁以后才逐渐增加。这与腺病毒肺炎80%发生在7～24月婴幼儿的临床观察完全符合。有报道，腺病毒引起10%～15%的新生儿病毒性肺炎。值得注意的是当地各年龄组易感人群数量越多，发生腺病毒呼吸道感染的人数就越多，而婴幼儿发生腺病毒肺炎的机会也越大。腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季，夏、秋季仅偶见，在广州的高流行年则多见于秋季。腺病毒肺炎最为危重，尤以北方各省多见，病情严重者也较南方为多。华北、东北及西北于1958年冬及1963年冬有较大规模的腺病毒肺炎流行，病情极其严重。

病因：病原体为腺病毒，已知腺病毒有41个血清型别，其中很多与人类上、下呼吸道感染密切有关。我国流行的腺病毒肺炎多数由3型及7型引起，但11、5、9、10、21型亦有报道。临床上7型重于3型。

    从我国北方和南方各地住院病儿的病原学观察(长春生物制品研究所及白求恩医大，1962；中国医学科学院儿科研究所及病毒研究所，1962～1967，1974～1977；上海第一医学院，1962～1964；广州市人民医院，1973～1983；湖北医学院，1973～1980等)均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期(发病5～10天或更早)上升4倍以上。在一部分麻疹并发肺炎的严重病例，也得到同样的病原学检查结果。北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原(儿科研究所，1964～1966)。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我国大陆逐渐出现，台湾则以1、2、5、6型为主。白求恩医大对1976～1988年分离的3、7型腺病毒，进行了基因组型的分析，证明7型多导致重症肺炎。

发病机制：腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。可根据其对特殊动物红细胞的凝集能力分为3组，容易引起婴幼儿肺炎的3，7，11，14，21这一组，均能凝集猴红细胞。

    腺病毒肺炎病变广泛，表现为灶性或融合性、坏死性肺浸润和支气管炎，两肺均可有大片实变坏死，以两下叶为主，实变以外的肺组织可有明显气肿。支气管、毛细支气管及肺泡有单核细胞及淋巴细胞浸润，上皮细胞损伤，管壁有坏死、出血，肺泡上皮细胞显著增生，细胞核内有包涵体。

临床表现：根据1959～1963年北京245例经病毒学证实的3、7型婴幼儿腺病毒肺炎的分析，其临床特点可概述如下。

    1.一般表现  潜伏期3～8天。起病一般急骤发热，腺病毒肺炎热型不一致，往往自第1～2天起即发生39℃以上的高热，多数稽留于39～40℃以上不退；其次为不规则发热，弛张热较少见。3/5以上的病例最高体温超过40℃，轻症一般在7～11天体温骤降，其他症状也很快消失。婴幼儿病情多较重，恢复者于第10～15天退热，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2天后再下降至正常。有并发症者，热度持续不退。

    2.呼吸系统症状和体征  大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或阵咳，同时可见咽部充血，但鼻卡他症状不明显。呼吸困难及发绀多数开始于第3～6天，逐渐加重；重症者出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇、甲床青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管状呼吸音。初期听诊大都先有呼吸音粗或干啰音，湿啰音于发病第3～4天后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症患儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2周)，无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊；有继发感染时则为混浊液，其白细胞数多超过10×10⁹/L。

    3.神经系统症状  一般于发病3～4天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例的中晚期可出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部分腺病毒所致的脑炎，故有时需做腰穿鉴别。

    4.循环系统症状  面色苍白较为常见，重者面色发灰。心率增快，轻症一般不超过160次/min，重症多在160～180次/min，有时达200次/min以上。35.8%的重症病例可于发病第6～14天出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下3～6cm，质较硬，少数也可有脾肿大。

    5.消化系统症状  半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关，但在一部分病例也可能由于病情重、高热而影响了消化功能。

    6.其他症状  可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。

    7.病程  本症根据呼吸系统和中毒症状分为轻症及重症。轻症一般在7～14天体温下降，其他症状也开始好转，惟肺部阴影需2～6周才能完全吸收。重症病例于第5～6天以后，每有明显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显。肺有大片实变，部分患儿有心力衰竭、惊厥、半昏迷。肺部病变的恢复期更长，需1～4个月之久，3～4个月后仍不吸收者多有肺不张，日后可能发展成支气管扩张。我们曾对3，7型腺病毒肺炎经过1～5年随访，30.1%有慢性肺炎、肺不张及个别支气管扩张。以后又对3、7、11型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访，X线平片显示45.3%有肺间质增厚、纤维化和慢性支气管炎，慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%。支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7%。

    学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但呼吸道症状及神经系统症状不重。麻疹并发或继发腺病毒肺炎时，则所有症状均较严重，病情常易突然恶化。

    我们曾观察34例(1964～1980) 11型腺病毒肺炎的临床表现，发现与3，7型腺病毒肺炎的症状无明显差异，但重症及死亡者与3型相似，而较7型者明显为少。

    我们曾观察38例1～5个月小婴儿腺病毒肺炎(3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983)，8例为毛细支气管炎，30例为肺炎。临床特点为：多低度或中度发热，热程短，无肺部实变体征。胸片以小片阴影为主。萎靡、嗜睡等神经症状的发生较6个月以上婴幼儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎区别，致使本组病例在病原学报告前无一例临床诊断为腺病毒肺炎者。

鉴别诊断：特别应注意学龄前和学龄期儿童。腺病毒与支原体肺炎的临床表现几乎相同，都有高热，呼吸困难及嗜睡等症状均不太明显。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无啰音等征或可助鉴别，但最终只能依靠实验室特异诊断。

    5个月以下小婴儿腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻，与呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎无法鉴别，只有靠快速诊断或病原诊断。

治疗：一般治疗参见支气管肺炎治疗。目前尚无特异的抗腺病毒药物，可考虑选用利巴韦林(病毒唑)、干扰素、聚肌胞注射液、左旋咪唑、人血丙种球蛋白等药物。

    利巴韦林(病毒唑):10～15mg/(kg·d)，口服、静注或静滴。

    干扰素:100万U/次，1次/d，肌内注射。

    聚肌胞:新生儿0.05～0.075mg/次，1个月婴儿0.075～0.1mg/次，3～6个月婴儿0.1～0.3mg/次，1岁0.2～0.4mg/次，2～4岁0.25～0.6mg/次，5～8岁0.25～0.8mg/次，9岁以上0.5～1.5mg/次，隔天1次，肌内注射。

    左旋咪唑：1～1.5mg/(kg·d)，分2～3次口服。

    对于重症病毒感染，可考虑应用人血丙种球蛋白，400mg/(kg·d)，连用3～5天。

    下面重点介绍近年临床实践中所得体会：

    1.抗病毒药物尚待大力研究  以利巴韦林(三氮唑核苷)治疗腺病毒肺炎，滴鼻效果不明显；改用静脉和(或)肌注，在早期病例较对照组为优，晚期病例则效果不明显(北京儿童医院与医科院药物研究所，1978～1980)；雾化吸入治疗的研究有待进行。

    2.防治继发感染  注意继发细菌感染的防治。如初步断定有继发感染即应积极治疗，例如金黄色葡萄球菌感染用新型青霉素、先锋霉素等；大肠埃希杆菌用氨苄西林(氨基苄青霉素)等治疗。

    3.镇静、止痉、止喘  用氯丙嗪、异丙嗪等。

    4.强心药  用洋地黄剂控制心力衰竭。

    5.支持治疗  应用人血丙种球蛋白，可能起到支持作用。

    6.输氧及输液  正确输氧及输液，如处理恰当，能帮助病儿度过极期。

    7.肾上腺皮质激素  曾试用于早期病人，未见疗效；但遇明显呼吸道梗阻、严重中毒症状(惊厥、昏迷、休克、40℃以上的持续高热等)则宜静脉应用暂短的激素疗法。

    8.物理治疗  在恢复期中，如肺部体征消失迟缓，宜做物理治疗。

    9.中医疗法  对腺病毒肺炎的治疗，早期以宣肺清热解毒为主，中期加用涤痰豁痰，重症极期扶正救逆。具体归纳为八法及病后调理一项。

    (1)解表法：风热犯肺以桑菊饮套葱豉汤加减，若热甚则合银翘散加减；风寒袭肺，以杏苏散和葱豉汤加减；暑邪，以香蔫饮加减。

    (2)表里双解法：表寒里热以麻杏石甘汤加味；外寒内热，用小青龙加石膏汤，若内饮不重，咽间有痰，作水鸣声，舌淡或微红，脉浮数，治以射干麻黄汤；表陷里寒，治宜桂枝厚朴杏仁汤；表陷里热用葛根芩连汤加味；表陷结胸用小陷胸汤套瓜蒌薤白汤加减。

    (3)通阳利湿法：湿邪以千金苇茎汤加味；若湿热闭肺，神昏，身有白痦则以薏苡竹叶散治之。

    (4)清热养阴法：气虚热闭乃以西洋参3g扶正，用牛黄散5g匀分五次服；若正虚入营，则以清营解毒之剂，佐以宣闭；余热未尽，以竹叶石膏汤加减；暑伤肺气，仿王氏清暑宜气法加减。

    (5)降气豁痰法：气逆而喘，宜苏子降气汤加减；肝气上逆，宜旋覆代赭石汤加味。

    (6)扶正开闭法：病久，肺气已虚，邪闭尚甚，宜用玉竹、远志：粳米、大枣、诃子，朴益肺气以扶正；若肺闭甚，可佐焦麻黄少许，并选用杏仁、生石膏、桔梗、葱白之类，攻补兼施以开闭。

    (7)固阴降逆法：火逆而喘，宜麦门冬汤加减；气液两伤，宜生麦散加味；阴液枯竭，宜三甲复脉汤加味；久病伤阴，宜大小定风珠加减。

    (8)回阳救逆法：用参附汤或姜附汤加味频频饮之。此外病后调理：脾胃不调。以二陈汤加味；脾胃不调虚满者，治以厚朴生姜半夏甘草人参汤；病后虚烦，治以栀子豉汤；中虚气陷，用补中益气汤加减。

    10.其他  对有发热、呼吸衰竭、DIC、脑水肿、脱水的患儿采取相对应的对症措施。继发性细菌、真菌感染者选用敏感抗生素及抗真菌药物。

预后：在我国北方腺病毒肺炎的病情严重，1958年初次大流行时，住院病人病死率高达25%，经中西医结合治疗后，病死率降至5%～10%。近10年来没有明显流行，病情减轻，病死率为5%以下。流行时死亡大多发生在病程第10～15天，影响预后的主要因素是：

    1.年龄  年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6～18个月儿童，2岁以上者几乎没有死亡。

    2.继发感染  如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大肠埃希杆菌等感染时预后也较严重。

    3.病原  与3型、11型腺病毒比较，7型所致肺炎，重症及死亡者较多。

预防：3、4、7型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果，但尚未大规模生产和应用。流行期间，特别在病房，应尽量隔离，以预防交叉感染；在地段工作中多做婴幼儿上感的家庭治疗，在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患感冒的保育员继续担任护理工作，以减少传播机会。据报道，腺病毒交叉感染发生率达60%～85%。接触时间短者20min即可致病，潜伏期为4～6天。因此，腺病毒感染患儿不能与其他患儿同室，以避免交叉感染。